oswiadczenie sprawcy kolizji ...

oswiadczenie sprawcy kolizji drogowej 572, WZORY PISM i UMÓW, Wzory Pism(1)

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
przygotowane przez:
OÅšWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany ........................................, zamieszkały ................................................................
…...................................., posiadający prawo jazdy kategorii ..................., numer ..............................
legitymujący się .............................................................. wydanym przez ………..............................,
oświadczam, że dnia ............... o godzinie ............... w miejscowości .................................................
na ulicy .................................................. kierujÄ…c pojazdem marki ......................................................
o nr rejestracyjnym .............................. ,którego właścicielem jest ..............................
…………………………………………………………………………………………………………
zakład ubezpieczeń ......................................................, polisa nr .............................................., okres
ubezpieczenia:..............................., spowodowałem kolizję drogową, w której został poszkodowany
........................................, posiadajÄ…cy pojazd marki ........................................ o numerze
rejestracyjnym .............................., pojazd ten był kierowany przez ....................................................
..................................................
(data i podpis sprawcy)
OKOLICZNOÅšCI I SKUTKI KOLIZJI
1. Okoliczności kolizji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej: -
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
4. Inne szkody: -
Miejscowość Warszawa, dnia ……...2008 r
podpis sprawcy ...................................... podpis poszkodowanego .................................................
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

anio102.xlx.pl