oswiadczenie-wspolne o zdarzeniu ...

oswiadczenie-wspolne o zdarzeniu drogowym,

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WSPÓLNE OÂWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM
Accident statement
1.
Data zdarzenia
Date of accident
Godzina
Time
2.
Miejsce zdarzenia:
Locality
Woj., powiat, gmina, miescowoÊç, droga/ulica:
Place
3.
Osoby ranne
Injury(es) even if slight
nie
no
Kraj:
Country
tak
yes
4.
Straty materialne
Material damage
5.
Âwiadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.
Witnesses: names, addresses, tel.
inne ni˝ pojazdy A i B
other than to vehicles A and B
nie
no
inne przedmioty ni˝ pojazdy
objects other than vehicles
nie
no
tak
yes
tak
yes
SAMOCHÓD A
Vehicle A
12. OKOLICZNOÂCI
Circumstances
zaznacz krzy˝ykiem pola odpowiadajàce
okolicznoÊciom zdarzenia
cross each of the relevant boxes to help explain the draft
POJAZDY
Vehicles
*zaparkowany/zatrzymany
parked/stopped
*rusza∏ z miejsca postoju/otwiera∏ drzwi
leaving a parking place/opening the door
w trakcie parkowania
entering a parking place
wyje˝d˝a∏ z parkingu,
terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej
emerging from a car park, from private ground, from a track
wje˝d˝a∏ na parking,
teren prywatny, drog´ nieutwardzonà
entering a car park, a private ground, a track
w∏àcza∏ si´ do ruchu okr´˝nego
entering a roundabout
porusza∏ si´ w ruchu okr´˝nym
circulating a roundabout
uderzy∏ w ty∏ pojazdu,
jadàcego tym samym pasem ruchu
striking the rear of the other vehicle while going in
the same direction and in the same lane
jecha∏ w tym samym kierunku,
ale innym pasem ruchu
going in the same direction but in a different lane
zmienia∏ pas ruchu
changing lanes
wyprzedza∏
overtaking
skr´ca∏ w prawo
turning to the right
skr´ca∏ w lewo
turning to the left
*cofa∏/zawraca∏
going backward/reversing
jecha∏ pasem przeznaczonym
do ruchu w przeciwnym kierunku
encroaching on a lane reserved for circulation
in the opposite direction
na skrzy˝owaniu nadjecha∏
z prawej strony
coming from the right at road junctions
*nie udzieli∏ pierwszeƒstwa przejazdu
/jecha∏ na czerwonym Êwietle
had not observed a right of way sing or a red light
liczba pól zakreÊlonych krzy˝ykami
state number of boxes marked witch a cross
Muszà podpisaç obaj kierowcy Must be signet by both drivers
Dokument nie stanowi przyznania si´ do odpowiedzialnoÊci,
lecz tylko do potwierdzenia to˝samoÊci i faktów,
co powinno przyspieszyç likwidacj´ roszczeƒ
Does not constitute an admission of liability, but a summary of identites
and of the facts which will speed up the settlement of claims
Szkic zdarzenia drogowego
Draft of accident
Zaznaczyç: 1. uk∏ad drogi - 2. strza∏kami kierunki jazdy pojazdów
A i B - 3. pozycj´ pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki
drogowe i sygnalizacje Êwietlne - 5. nazwy ulic i numery dróg
Indicate: 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of vehicles A, B
- 3. their position at the time of impact - 4. the road signs - 5. names of the
streets or roads
SAMOCHÓD B
Vehicle B
6.
Ubezpieczony
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insured policyholder
6.
Ubezpieczony
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insured policyholder
(see insurance certificate)
(see insurance certificate)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
A
B
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
1
1
Country
2
2
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
3
3
7.
Pojazdy
(Vehicles)
POJAZD SILNIKOWY
(Motor)
7.
Pojazdy
(Vehicles)
POJAZD SILNIKOWY
(Motor)
PRZYCZEPA
(Trailer)
4
4
PRZYCZEPA
(Trailer)
Marka, typ
(Mark, type)
Marka, typ
(Mark, type)
Marka, typ
(Mark, type)
Marka, typ
(Mark, type)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
5
5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
6
6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
7
7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
8
8. Zak∏ad ubezpieczeƒ
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insurance company
8. Zak∏ad ubezpieczeƒ
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insurance company
(see insurance certificate)
(see insurance certificate)
NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:
Insurance certificate issued by an agent/bureau
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr
(no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏
Green Card no. issued by an agent / bureau
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr
(no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?
Does the policy cover material damage to the vehicle?
nie
no
tak
yes
Kierujàcy pojazdem
(wg prawa jazdy)
Driver (see driving licence)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
9
9
NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:
Insurance certificate issued by an agent/bureau
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr
(no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏
Green Card no. issued by an agent / bureau
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr
(no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?
Does the policy cover material damage to the vehicle?
nie
no
tak
yes
Kierujàcy pojazdem
(wg prawa jazdy)
Driver (see driving licence)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
9.
17
17
9.
Country
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence no.
Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Category
Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence vaild untill
13.
13.
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence no.
Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Category
Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence vaild untill
10. Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd A
Indicate the point of initial impact
to vehicle A by an arrow
10. Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd B
Indicate the point of initial impact
to vehicle B by an arrow
11. Widoczne uszkodzenia
pojazdu A:
(Visible damages to vehicle A)
11. Widoczne uszkodzenia
pojazdu B:
(Visible damages to vehicle B)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.
Uwagi:
My remarks
15.
Podpisy kierujàcych pojazdami
Signatures of the drivers
15.
14.
Uwagi:
My remarks
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*niepotrzebne skreÊliç/delete where appropriate
A
............
............
B
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WOZD-10/2006
WSPÓLNE OÂWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM
Accident statement
1.
Data zdarzenia
Date of accident
Godzina
Time
2.
Miejsce zdarzenia:
Locality
Woj., powiat, gmina, miescowoÊç, droga/ulica:
Place
3.
Osoby ranne
Injury(es) even if slight
nie
no
Kraj:
Country
tak
yes
4.
Straty materialne
Material damage
5.
Âwiadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.
Witnesses: names, addresses, tel.
inne ni˝ pojazdy A i B
other than to vehicles A and B
nie
no
inne przedmioty ni˝ pojazdy
objects other than vehicles
nie
no
tak
yes
tak
yes
SAMOCHÓD A
Vehicle A
12. OKOLICZNOÂCI
Circumstances
zaznacz krzy˝ykiem pola odpowiadajàce
okolicznoÊciom zdarzenia
cross each of the relevant boxes to help explain the draft
POJAZDY
Vehicles
*zaparkowany/zatrzymany
parked/stopped
*rusza∏ z miejsca postoju/otwiera∏ drzwi
leaving a parking place/opening the door
w trakcie parkowania
entering a parking place
wyje˝d˝a∏ z parkingu,
terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej
emerging from a car park, from private ground, from a track
wje˝d˝a∏ na parking,
teren prywatny, drog´ nieutwardzonà
entering a car park, a private ground, a track
w∏àcza∏ si´ do ruchu okr´˝nego
entering a roundabout
porusza∏ si´ w ruchu okr´˝nym
circulating a roundabout
uderzy∏ w ty∏ pojazdu,
jadàcego tym samym pasem ruchu
striking the rear of the other vehicle while going in
the same direction and in the same lane
jecha∏ w tym samym kierunku,
ale innym pasem ruchu
going in the same direction but in a different lane
zmienia∏ pas ruchu
changing lanes
wyprzedza∏
overtaking
skr´ca∏ w prawo
turning to the right
skr´ca∏ w lewo
turning to the left
*cofa∏/zawraca∏
going backward/reversing
jecha∏ pasem przeznaczonym
do ruchu w przeciwnym kierunku
encroaching on a lane reserved for circulation
in the opposite direction
na skrzy˝owaniu nadjecha∏
z prawej strony
coming from the right at road junctions
*nie udzieli∏ pierwszeƒstwa przejazdu
/jecha∏ na czerwonym Êwietle
had not observed a right of way sing or a red light
liczba pól zakreÊlonych krzy˝ykami
state number of boxes marked witch a cross
Muszà podpisaç obaj kierowcy Must be signet by both drivers
Dokument nie stanowi przyznania si´ do odpowiedzialnoÊci,
lecz tylko do potwierdzenia to˝samoÊci i faktów,
co powinno przyspieszyç likwidacj´ roszczeƒ
Does not constitute an admission of liability, but a summary of identites
and of the facts which will speed up the settlement of claims
Szkic zdarzenia drogowego
Draft of accident
Zaznaczyç: 1. uk∏ad drogi - 2. strza∏kami kierunki jazdy pojazdów
A i B - 3. pozycj´ pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki
drogowe i sygnalizacje Êwietlne - 5. nazwy ulic i numery dróg
Indicate: 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of vehicles A, B
- 3. their position at the time of impact - 4. the road signs - 5. names of the
streets or roads
SAMOCHÓD B
Vehicle B
6.
Ubezpieczony
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insured policyholder
6.
Ubezpieczony
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insured policyholder
(see insurance certificate)
(see insurance certificate)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
A
B
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
1
1
Country
2
2
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
3
3
7.
Pojazdy
(Vehicles)
POJAZD SILNIKOWY
(Motor)
7.
Pojazdy
(Vehicles)
POJAZD SILNIKOWY
(Motor)
PRZYCZEPA
(Trailer)
4
4
PRZYCZEPA
(Trailer)
Marka, typ
(Mark, type)
Marka, typ
(Mark, type)
Marka, typ
(Mark, type)
Marka, typ
(Mark, type)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
5
5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr rejestracyjny
(Registration no.)
6
6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
7
7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kraj rejestracji
(Country of registration)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
8
8. Zak∏ad ubezpieczeƒ
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insurance company
8. Zak∏ad ubezpieczeƒ
(wg* dowodu/polisy ubezpieczenia)
Insurance company
(see insurance certificate)
(see insurance certificate)
NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:
Insurance certificate issued by an agent/bureau
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr
(no.)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏
Green Card no. issued by an agent / bureau
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nr
(no.)
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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?
Does the policy cover material damage to the vehicle?
nie
no
tak
yes
Kierujàcy pojazdem
(wg prawa jazdy)
Driver (see driving licence)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
9
9
NAZWA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddzia∏:
Insurance certificate issued by an agent/bureau
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nr
(no.)
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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddzia∏
Green Card no. issued by an agent / bureau
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nr
(no.)
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wa˝na od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vaild from untill
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC?
Does the policy cover material damage to the vehicle?
nie
no
tak
yes
Kierujàcy pojazdem
(wg prawa jazdy)
Driver (see driving licence)
NAZWISKO: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Imi´: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kod pocztowy: . . . . . . . . . . . . . . Kraj: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postal code
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
9.
17
17
9.
Country
Country
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence no.
Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Category
Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence vaild untill
13.
13.
Tel. lub E-mail:
Tel. no., e-mail
Nr prawa jazdy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence no.
Kategoria (A, B, ...): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Category
Prawo jazdy wa˝ne do: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence vaild untill
10. Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd A
Indicate the point of initial impact
to vehicle A by an arrow
10. Zaznacz strza∏kà miejsce
uderzenia w pojazd B
Indicate the point of initial impact
to vehicle B by an arrow
11. Widoczne uszkodzenia
pojazdu A:
(Visible damages to vehicle A)
11. Widoczne uszkodzenia
pojazdu B:
(Visible damages to vehicle B)
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14.
Uwagi:
My remarks
15.
Podpisy kierujàcych pojazdami
Signatures of the drivers
15.
14.
Uwagi:
My remarks
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*niepotrzebne skreÊliç/delete where appropriate
A
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............
B
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WOZD-10/2006
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