osteopatia pilates I

osteopatia pilates I, Ejercicios, gimnastica

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C
APÍTULO
9
PRINCIPIOS BÁSICOS
DE LA REHABILITACIÓN
GERIÁTRICA
Loreto Álvarez Nebreda
Silvana Rada Martínez
Eugenio Marañón Fernández
Definición
La OMS define la rehabilitación como un «proceso
activo por el que aquellas personas discapacitadas
como consecuencia de una enfermedad o una lesión
alcanzan una recuperación total o desarrollan su máxi-
mo potencial físico, psíquico y social y son integradas
en el entorno más apropiado» (1).
La rehabilitación es una forma de intervención sobre
el proceso discapacitante del anciano: en la transición
Enfermedad Deterioro Actividad (discapacidad,
deterioro funcional) Participación (hándicap, desven-
taja que impide realizar un rol social) es capaz de pre-
venir o revertir el paso de deterioro a discapacidad y
de discapacidad a hándicap (2, 3). En este proceso
influyen además factores contextuales (raza, sexo,
entorno físico, soporte social, finanzas, etc.) (véase
Cap. 5 «Prevención de la enfermedad, la discapacidad
y la dependencia»).
Las patologías discapacitantes en el anciano son
diversas: enfermedad cerebrovascular, patología
osteoarticular (artrosis, fractura de cadera, fracturas
vertebrales...), la propia hospitalización, enfermeda-
des crónicas (cardiovasculares o pulmonares) o dege-
nerativas (enfermedad de Parkinson, demencia, etc.)
o incluso déficit sensoriales pueden producir discapa-
cidad.
Valoración
Del potencial rehabilitador
Ha de ser multidimensional puesto que de esa natu-
raleza es el objetivo de la rehabilitación en el anciano.
No todos los pacientes se van a beneficiar de esta inter-
vención. El instrumento aglutinador de toda la informa-
ción necesaria es la Valoración Geriátrica Integral, ya
que es una técnica multidimensional (clínica, funcional,
mental y social), interdisciplinaria (colaboran diversos
profesionales) y dinámica (evalúa evolución) (3).
La composición del equipo multidisciplinar rehabili-
tador y sus atribuciones se presenta en la tabla 1.
Se han de tener en cuenta numerosos factores que
pueden condicionar el curso y el resultado de la reha-
bilitación (4-6):
— Edad.
— Situación funcional previa.
— Comorbilidad y polifarmacia (el tratamiento reha-
bilitador puede descompensar enfermedades
crónicas como la diabetes, la cardiopatía isqué-
mica, la artrosis, etc., o puede obligar a modifi-
car pautas de tratamiento para reducir efectos
secundarios que puedan interferir con el curso
de la rehabilitación).
— Dolor no controlado.
Tabla 1.
Composición del equipo multidisciplinar en unidades
de rehabilitación del anciano, punto del proceso discapacitante
en que intervienen y técnicas que emplean
Geriatra
En todo el proceso discapacitante. — Valoración geriátrica: objetivos y plan de cuidados.
— Decisión sobre nivel asistencial en el que recibir el
tratamiento.
— Coordinador del equipo.
Enfermera
— Discapacidad.
— Evaluación AVD.
— Hándicap.
— Colabora en reeducar AVD.
— Factores contextuales.
— Evaluación y educación familiar.
— Relación con la comunidad.
107
 TRATADO
de
GERIATRÍA
para residentes
Tabla 1.
Composición del equipo multidisciplinar en unidades
de rehabilitación del anciano, punto del proceso discapacitante
en que intervienen y técnicas que emplean (continuación)
Trabajador social
— Hándicap.
— Evaluación familiar y de domicilio.
— Factores contextuales.
— Gestión de recursos sociales.
— Relación con la comunidad.
Rehabilitador
— Deterioro.
— Evaluación previa y durante el proceso.
— Discapacidad.
— Pautas específicas de tratamiento.
Fisioterapeuta
— Deterioro.
— Entrenamiento específico para mejorar recorrido
— Discapacidad.
articular, fuerza, resistencia, equilibrio,
coordinación y marcha, en función de objetivos.
— Aplicar distintos medios terapéuticos.
Terapeuta ocupacional — Discapacidad.
— Evaluación AVD.
— Hándicap.
— Evaluación domicilio.
— Factores contextuales.
— Orientación en adquisición y manejo de
adaptadores para utensilios y vivienda.
Logopeda
— Deterioro.
— Valoración y tratamiento de déficit en el lenguaje
— Discapacidad
y deglución.
Animador sociocultural — Discapacidad.
— Evaluación intereses/aficiones.
— Hándicap.
— Integración en actividades para mantener rol social.
Otros: auxiliares, dietista, podólogo, psicólogo, etc.
Fuente: Modificado de (8).
— Déficit sensoriales.
— Patología causal (ACV, fractura de cadera, etc.).
— Gravedad de la discapacidad (ni demasiado
leve ni demasiado severa) y tiempo de adquisi-
ción (deterioro agudo o subagudo).
— Presencia de deterioro cognitivo, delírium o de-
presión.
— Situación socio-familiar (determina el nivel asis-
tencial en que realizar el tratamiento rehabi-
litador).
— Estado nutricional al ingreso.
Ha de realizarse una historia clínica y una explora-
ción orientadas a descubrir la causa de la discapaci-
dad y su pronóstico (7):
— Síntoma principal (por ejemplo, alteración de la
marcha) y encuadre de la posible causa dentro
del sistema que parece deteriorado (por ejem-
plo, causa neurológica, músculo-esquelética o
cardiopulmonar).
Tabla 2.
Maniobras de «screening» de discapacidad, músculos
y articulaciones implicados en el movimiento, AVD afectadas por el déficit
Maniobra de
screening
Músculos y articulaciones implicadas AVD afectadas
Agarrarse las manos detrás
Rotación externa y abducción del
Vestido superior, arreglarse,
de la cabeza.
hombro, flexión del codo.
bañarse y tareas de la casa.
Agarrarse las manos detrás
Rotación interna del hombro.
Vestido superior, baño y tareas
de la espalda.
de la casa.
Colocar tobillo sobre rodilla
Rotación externa de la cadera,
Marcha, baño, aseo, vestido
opuesta.
flexión cadera y rodilla.
inferior, subir escaleras y equilibrio.
Con la pierna extendida, flexión Extensión de cadera y rodilla en
Equilibrio y marcha.
de rodilla hacia el pecho (miembro la extendida y flexión de ambas en
opuesto a 90º apoyado en el suelo). la otra.
AVD: Actividades de la vida diaria.
108
Parte general.
Principios básicos de la rehabilitación geriátrica
Tabla 2.
Maniobras de
screening
de discapacidad, músculos
y articulaciones implicadas en el movimiento, AVD afectados por el déficit
(continuación)
Dorsiflexión de tobillo 90º.
Fuerza y rango de movimiento del tobillo. Equilibrio y marcha.
Colocar objeto pesado sobre
Fuerza del brazo.
Tareas de la casa.
estantería.
Agarrar un folio y evitar que se Fuerza de la pinza.
Cocinar, alimentarse, arreglarse
lo quiten.
y tareas de la casa.
Levantarse de la silla y sentarse Fuerza de miembros inferiores (sobre
Equilibrio, marcha, baño y aseo.
3-5 veces. todo, cadera y rodilla).
Ponerse de puntillas 5-10 veces. Fuerza de miembros inferiores
Equilibrio, subir escaleras.
(sobre todo tobillos).
Empuje esternal ligero.
Tobillo, cadera y fuerza del tronco.
Equilibrio.
Timed Get-up and Go Test:
Fuerza de miembros inferiores (sobre
< 20 s: adecuadas transferencias,
Levantarse de la silla sin usar
todo, cadera y rodilla) y de tronco.
equilibrio y marcha.
brazos, caminar 3 metros,
> 30 s: riesgo de caídas
darse la vuelta, volver hacia
y dependencia en AVD.
el asiento y sentarse (9).
Fuente: Modificado de (8).
Tabla 3.
Exploración del sistema musculoesquelético en la valoración
del potencial rehabilitador en el anciano
Inspección
Estática corporal, asimetría del raquis, aumento de cifosis/lordosis.
Palpación
Tono, contracturas, derrame articular, signos inflamatorios, protrusión de osteosíntesis.
Balance articular
Activo/pasivo. Amplitud (0-180º, goniómetro).
Estabilidad articular Originar estrés en todos los rangos de movimiento.
Balance muscular
0: ausencia de contracción, 1: contracción sin movimiento, 2: movilización sin vencer
gravedad, 3: movilización contra gravedad, 4: contra gravedad y resistencia moderada,
5: contra gravedad y total resistencia.
— Exploración física dirigida. Puede comenzarse
con pruebas sencillas y rápidas, de
screening
(tabla 2) (8, 9) para así seleccionar qué estruc-
turas explorar con mayor detenimiento. La
exploración del sistema musculoesquelético
(tabla 3) (10) y la neurológica, dirigidas, son de
vital importancia.
— El Índice de Barthel (IB) y su versión modifica-
da (11, 12).
— El FIM
(Functional Independence Measu-
re) (13) (tabla 4).
Como variables de resultado relacionadas con las
anteriores destacar:
Del proceso rehabilitador
— Ganancia funcional: IB al alta - IB al ingreso (6).
— Eficiencia del Barthel: IB al alta - IB al ingreso /
estancia media (14).
— Eficiencia del FIM
La rehabilitación, como cualquier intervención, pre-
cisa un instrumento de evaluación que permita cuanti-
ficar de forma objetiva el grado de discapacidad que
presenta un paciente y monitorizar los cambios que se
producen con el tratamiento. Las escalas validadas
más utilizadas actualmente son:
: FIM al alta - FIM basal /
estancia media (15).
Ambas escalas presentan niveles similares de fiabi-
lidad, validez y sensibilidad (16).
109
TRATADO
de
GERIATRÍA
para residentes
Tabla 4.
FIM
TM
(Functional Independence Measure)
Variable
Categoría
Área
Puntuación
A. Alimentación
Autocuidado
Motora
B. Cuidado aspecto
35 puntos
91 puntos
C. Baño
SIN AYUDA
D. Vestido (superior)
7. Independencia completa
E. Vestido (inferior)
6. Independencia modificada
F. Aseo personal
G. Continencia urinaria
Continencia
H. Continencia fecal
14 puntos
CON AYUDA
I. Cama-silla
Transferencias
5. Vigilancia
J. Inodoro
21 puntos
4. Dirección mínima
K. Bañera, ducha
3. Dirección moderada
L. Locomoción
Locomoción
2. Dirección máxima
M. Escaleras
14 puntos
1. Ayuda total
N. Comprensión
Comunicación
Cognitiva
O. Expresión
14 puntos
35 puntos
P. Relación social
Cognición-social
Q. Resolución problemas
21 puntos
R. Memoria
Total: 126 puntos
Tabla 5.
FAC (Functional Ambulation
Classification)
Niveles asistenciales en rehabilitación
El tratamiento rehabilitador puede realizarse en:
a)
Medio hospitalario:
— Unidades Geriátricas de Recuperación Fun-
cional o de Convalecencia, o de Media
Estancia.
— Unidades de Ictus.
— Unidades de Ortogeriatría.
— Hospital de Día de Geriatría o Rehabilitación
ambulatoria hospitalaria.
Puntuación Marcha
0
No camina o lo hace con ayuda
de 2 personas.
1
Camina con gran ayuda de 1 persona.
2
Camina con ligero contacto físico de 1
persona.
3
Camina con supervisión.
b)
Medio residencial.
4
Camina independiente en llano,
no salva escaleras.
c)
Domicilio.
La elección del nivel va a depender (3):
— Del grado de discapacidad.
— De la intensidad de los cuidados médicos o
de enfermería que precise.
— De la capacidad para tolerar tratamientos
intensivos.
— Del soporte social que tenga el paciente.
— De las preferencias de paciente y familia.
— De los recursos de que se disponga.
5
Camina independiente en llano
y salva escaleras.
Otra escala, utilizada para valorar específicamente
la marcha, es la Functional Ambulation Classification
(FAC) (17) (tabla 5).
Por supuesto, como en toda valoración geriátrica,
han de evaluarse previamente y durante el proceso las
otras dimensiones del anciano y para ello se utilizarán
escalas como el Mini-Mental o el Short Portable Men-
tal Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer (área
cognitiva), la Geriatric Depresión Scale (GDS) de Yesa-
vage o la escala de Hamilton (esfera afectiva) y esca-
las de valoración social.
No nos extenderemos en este apartado, puesto que
el funcionamiento de los mismos se ha explicado porme-
norizadamente en los capítulos de «Niveles asistencia-
les» (Cap. 6), «Enfermedad cerebrovascular: tratamiento
de la fase aguda y subaguda; pronóstico; planificación
asistencial» (Cap. 48) y «Ortogeriatría» (Cap. 73).
110
Parte general.
Principios básicos de la rehabilitación geriátrica
Tabla 6.
Medios terapéuticos en rehabilitación. Cinesiterapia (10)
Técnica
Objetivos
Indicaciones
Medios
Cinesiterapia
pasiva.
Actividad articular.
Trofismo muscular.
Imagen del esquema de
movimiento.
Circulación.
Propiocepción.
Patología (P.) osteoarticular (fracturas en vías
de consolidación, limitaciones articulares,
rigideces, fase aguda de artritis reumatoide).
P. muscular (atrofias, retracciones).
P. neurológica (miopatías, polineuritis,
hemi/paraplejias, Parkinson).
P. cardiovascular (varices, pre/post cirugía).
P. respiratoria.
Fuerza externa:
fisioterapeuta,
movilización continua
pasiva en prótesis de
rodilla, gravedad,
contrapesos.
Autopasiva: por el
propio paciente.
Cinesiterapia
activa.
Tono y potencia muscular.
Resistencia a fatiga.
Recorrido articular.
Coordinación.
Velocidad.
Alteraciones músculo-tendinosas (atrofias,
retracciones, contracturas).
P. articular (inflamatoria, degenerativa).
P. ortopédico-traumatológica.
P. neurológica central y periférica.
P. respiratoria.
P. cardiovascular.
Asistida, resistida o
libre.
Manual o mecánica
(resortes, muelles,
poleas, pesos,
bicicleta...).
Cinesiterapia
forzada.
Vencer rigidez articular
y aumentar recorrido.
Objetivos similares en
partes blandas.
Rigideces articulares o de estructuras
blandas (músculos, tendones, fascias).
P. trauma/reuma/neurológicas.
Bajo anestesia o no.
Manual o mecánica.
Medios terapéuticos en rehabilitación
—
Fototerapia:
el láser de baja energía reduce el
dolor y la rigidez matutinos en la artritis reuma-
toide.
—
Magnetoterapia:
consigue mejorías estadística-
mente significativas en la gonartrosis y artrosis
cervical.
—
Ondas de choque:
estudios clínicos demues-
tran la aceleración de la unión ósea en situacio-
nes de pseudoartrosis y retardo de consoli-
dación.
—
Estimulación eléctrica funcional:
estimulación
nerviosa mediante electrodos de superficie. Efi-
caz en casos muy seleccionados de lesiones
medulares y para/hemiplejias.
—
Terapia ocupacional:
intervención dirigida hacia
la reeducación del paciente para la realización
independiente de las AVD básicas, instrumenta-
les y avanzadas, adaptación del entorno y el
hogar y realización personalizada de ortesis y
ayudas técnicas.
—
Ortesis y prótesis
: las ortesis (o.) son dispositivos
que modifican la estructura o función del sistema
neuro-músculo-esquelético. Pueden ser:
A la hora de comenzar el tratamiento es importante
recalcar que (18):
— Las metas planteadas han de ser individualiza-
das y realistas.
— Hay que obtener la confianza del paciente y
explicarle claramente los objetivos y el método
a utilizar.
— Las sesiones han de ser cortas y repetidas.
— Hay que realizar un adecuado control analgési-
co y reevaluarlo durante todo el proceso.
Los medios terapéuticos en rehabilitación son los
siguientes (10):
—
Cinesiterapia:
pasiva, activa, forzada (tabla 6).
—
Hidroterapia:
con/sin presión, a diferentes tem-
peraturas, local o general. La hidrocinesiterapia
es aplicable tras cirugía ortopédica, patología
reumatológica con enfermedades inflamatorias
agudas o subagudas o degenerativas (artrosis),
afecciones neurológicas con debilidad que
impide vencer gravedad, miopatías, etc.
—
Termoterapia:
los baños de parafina han demos-
trado eficacia en artritis reumatoide, dolor lumbar
o cervical y capsulitis adhesiva de hombro.
—
Crioterapia:
consigue un grado de recomen-
dación A al aplicarse a artrosis y a lumbalgias
postquirúrgicas.
• Ortesis de miembro superior: mano, muñeca
(férulas de inmovilización, o. para el síndrome
del túnel del carpo), codo y hombro.
• Ortesis de miembro inferior: pie (plantillas),
tobillo-pie (antiequinos), rodilla.
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